Dokumentation
Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.
Patientenakte
In dieser Patientenakte sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchung, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und deren Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen sowie Arztbriefe.
Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen.
Kosten der Einsichtnahme
Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 630g BGB) hat der Patient dem Behandelnden die für die Einsichtnahme entstandenen Kosten zu erstatten. Nach der Datenschutzgrundverordnung steht dem Patienten auch ein Einsichtsrecht in die über ihn gespeicherten Daten zu, dies ergibt sich aus Art. 12 Abs. 5, 15 Abs. 3 S. 1 DSGVO. Hiernach aber ist die Einsicht kostenfrei zu erteilen.
Vollmacht und Schweigepflichtentbindung
Sollte eine Einsichtnahme in die Patientendokumentation durch einen anwaltlichen Vertreter erfolgen, muss dieser eine auf ihn lautende Vollmacht sowie eine Schweigepflichtentbindungserklärung dem behandelnden Arzt oder Krankenhaus vorlegen.
